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病名（わかる範囲で構いません）

初診日（わかる範囲で構いません）
-昭和平成 -12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 年 -123456789101112月

初診日当時の年金の種類（わかる範囲で構いません）
---国民年金厚生年金共済年金

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