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病名（わかる範囲で構いません）

初診日（わかる範囲で構いません）
-昭和平成令和 -12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 年 -123456789101112月

初診日当時の年金の種類（わかる範囲で構いません）
---国民年金厚生年金共済年金

現在の就労状況(必須)
---無職正社員契約社員パート・アルバイト障害者雇用その他

現在の年金手続き状況(必須)
---手続きを検討中ご自身で手続き中年金受給中過去に手続きして不支給その他

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