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生年月日 -昭和平成 -12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 年 -123456789101112月 -12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
病名(わかる範囲で構いません)
初診日(わかる範囲で構いません) -昭和平成 -12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 年 -123456789101112月
初診日当時の年金の種類(わかる範囲で構いません) ---国民年金厚生年金共済年金
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